クレジットカード決済申し込み・変更届けフォーム

 
■下記のフォームにご記入いただき、「内容確認」ボタンを押してください。
■※印のついている項目は必須です。ご記入漏れのないようにお願いいたします。
■この決済申し込み・変更届けフォームにご記入後に表示されるクレジットの手続きの画面で、
 ¥1の金額が表示されますが、実際のクレジットカードからは引き落とされません。
 ( 但し、一部デビットカードなどの決済の場合は、引き落とされます。)
■お客様の情報について
お名前※
申込み時にお聞きしました内容を入力下さい。半角スペースなしで入力下さい。
【記入例】 山田太郎
ご住所※

市区町村郡をご記入ください。
【記入例】 吹田市南正雀
番地以下建物名・部屋番号までご記入ください。
【記入例】4-8-1
連絡先
(お電話番号)※
申込み時にお聞きしました内容を入力下さい。
【記入例】 0120377388 ハイフンの入力は不要です。
メールアドレス※
その他
ご不明やお気づきの点がございましたら、ご記入ください。
  

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